INTRODUÇÃO

Doença viral, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, sendo responsável por epidemias em países em desenvolvimento.

ETIOLOGIA

Os vírus da dengue são da família Flaviridae, gênero Flavivirus e apresentam 4 sorotipos: DENV–1, DENV – 2, DENV – 3 e DENV – 4.

EPIDEMIOLOGIA

A introdução do vírus em uma comunidade com população suscetível pode acarretar epidemias dependendo de fatores:

                - Macrodeterminantes – temperatura e umidade relativa do ar elevadas, coleta de lixo e abastecimento de água potável deficientes.

                - Microdeterminantes – percentual da população suscetível aos sorotipos circulantes, grande número de criadouros do mosquito transmissor, índice alto de fêmeas do mosquito e altos índices de infestação predial.

Transmissão vertical – em gestantes provocam trabalho de parto prematuro, hemorragias e óbito fetal.

No RN – insuficiência respiratória, trombocitopenia, hepatomegalia, distúrbios hemorrágicos podendo levar à falência múltipla de órgãos e óbito. Em áreas endêmicas, deve ser considerada a hipótese de dengue frente a RN com quadro de infecção sistêmica.

RN que tiveram dengue através de transmissão vertical não apresentam complicações após a cura.

Período de incubação – 4 a 7 dias, podendo variar de 2 a 15 dias.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO

                - Isolamento do vírus – pelas dificuldades de laboratório, pessoal específico e custos é utilizado para identificação do sorotipo em epidemias, não sendo realizado rotineiramente.

                - Sorologia – detecção de IgM específico para os 4 sorotipos. É realizado a partir do sexto dia utilizando-se o teste de Elisa de captura de IgM (MAC-ELISA). É rápido, específico e necessita somente de uma amostra de sangue.

QUADRO CLÍNICO

A dengue pode apresentar-se como infecção sintomática ou assintomática.

Infecção assintomática ou oligossintomática

Quadro mais freqüente, presente em 29 a 56% dos pacientes, em que não há sintomas ou o quadro é de uma virose leve e autolimitada:

                - Febre – curta duração;

                - Exantema maculopapular – nem sempre presente

Infecção sintomática

v  DENGUE CLÁSSICA

                - Febre – de início súbito, que dura, em média, 5 a 7 dias;

                - Cefaléia;

                - Dor retroorbital;

                - Mialgias;

                - Artralgias;

                - Astenia;

                - Prostração;

                - Manifestações gastrintestinais – náuseas, vômitos e diarréia;

                - Exantema maculopapular ou morbiliforme – aparecimento variável, nas primeiras 24 horas, no período de regressão da febre ou imediatamente após cessar a febre. Após o desaparecimento do exantema pode aparecer prurido palmo-plantar;

                - Hepatomegalia - dolorosa;

                - Manifestações hemorrágicas – gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematêmese e hematúria (mais raros) e petéquias que podem surgir durante o período de diminuição da febre, nos membros inferiores, axilas, punhos, dedos e palato. Em crianças, hematêmese e melena podem não serem notadas. Estas alterações hemorrágicas geralmente não são intensas, mas podem ocorrer em maior intensidade, não significando febre hemorrágica da dengue, já que não se acompanham dos outros sinais e sintomas característicos do quadro mais grave.

Crianças – na maior parte dos casos, o quadro é assintomático ou semelhante a outras viroses.

O quadro mais freqüente é de:

- Febre;

                - Apatia ou sonolência;

                - Recusa de alimentação;

                - Vômitos;

                - Diarréia – ou fezes amolecidas;

                - Choro persistente e irritabilidade – podem ser manifestações de cefaléia, artralgias e mialgias em <2 anos;

                - Exantema;

                - Hiperemia de faringe e amígdalas acompanhada de odinofagia; sintomas de infecção respiratória alta não são freqüentes;

                - Dor abdominal – em crianças indicam progressão para casos graves.

LABORATÓRIO

Hemograma

                - Leucopenia – podendo ocorrer leucocitose;

                - Atipia linfocitária;

                - Trombocitopenia;

                - Elevação de aminotransferases – com maior aumento da aspartato-aminotransferase (TGO) pelo comprometimento muscular.

CONVALESCENÇA

A duração do quadro é de 5 a 7 dias. Após a regressão da febre e dos sintomas agudos segue-se um quadro que dura, geralmente, 2 meses, mas pode persistir até 6 meses com astenia, depressão e bradicardia, mas que não deixa seqüelas.

FORMAS GRAVES – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD) e SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE (SCD)

Surgem no período de remissão da febre, geralmente no terceiro dia de doença.

Em crianças, o agravamento do quadro pode ocorrer ainda com a persistência da febre e, mais frequentemente é súbito, enquanto no adulto a piora ocorre de maneira gradual.

Lembrar que em crianças menores de 5 anos o quadro inicial pode não ser valorizado e o agravamento ser a primeira manifestação clínica importante.

v  FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE / SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE – FHD / SCD

ETIOPATOGENIA

Caracteriza-se por alterações circulatórias e hemorrágicas.

• Manifestações circulatórias

A perda de junções celulares provoca alterações na permeabilidade do endotélio levando a extravasamento de fluidos e proteínas, principalmente albumina, para o interstício e cavidades serosas resultando em hipovolemia, hipotensão e choque.

• Manifestações hemorrágicas

Trombocitopenia causada por ativação do complemento, ação do próprio vírus, alterações das células endoteliais, ativação do sistema de coagulação sanguínea e produção de anticorpos antiplaquetários.

A hipótese para explicar as alterações da FHD / SCD é a “teoria da infecção seqüencial” em que a infecção por dengue produz imunidade permanente contra o sorotipo infectante (imunidade homóloga) e imunidade transitória contra os outros tipos do vírus (imunidade heteróloga), com duração de 2 a 3 meses.

Os anticorpos heterólogos, IgG, adquiridos ativa ou passivamente através da placenta, estão em concentrações subneutralizantes, impedindo a reinfecção pelo mesmo vírus que causou a sua produção, mas facilitando a infecção por outros sorotipos.

Quando ocorre a segunda infecção, os anticorpos heterólogos formam complexos imunes com os vírus que se ligam a fagócitos mononucleares, sendo internalizados, resultando em replicação viral; os fagócitos infectados liberam mediadores químicos que provocam manifestações circulatórias e hemorrágicas.

Esta teoria não explica todos os casos, já que FHD / SCD ocorreram em casos de infecção primária.

Outra hipótese é de que a ocorrência de FHD / SCD dependeria de fatores individuais, epidemiológicos e do vírus.

Fatores individuais de risco :

                - Sexo feminino;

                - Idade <15 anos;

                - Enfermidade crônica – diabetes, asma, colagenoses, hipertensão arterial e uso de antiinflamatórios não-hormonais;

                - Antígenos HLA;

                - Anticorpos para dengue pré-existentes;

                - Resposta individual do hospedeiro.

Fatores epidemiológicos:

                - Alta densidade do vetor;

                - População suscetível;

                - Infecção seqüencial – principalmente quando a segunda infecção ocorre até 5 anos após a primeira;

                - Infecção por vírus seqüenciais – DEN -1 seguido por DEN – 2;

                - Circulação de vírus em grande intensidade.

Fatores relacionados ao vírus

                - Virulência da cepa infectante e o sorotipo.

• FEBRE DA DENGUE HEMORRÁGICA

QUADRO CLÍNICO

As manifestações típicas são:

                - Febre alta;

                - Alterações hemorrágicas – petéquias, hematomas, sangramentos nos locais de punção venosa, epistaxes e gengivorragias; hemorragias gastrintestinais são raras;

                - Hepatomegalia – pode surgir no início do período febril, de tamanho variável e dolorosa;

                -Insuficiência circulatória – ocorre durante a lise febril com hemoconcentração, hipoproteinemia e derrames cavitários. Este quadro surge após a primeira fase com os sintomas habituais da dengue clássica, entre 3 a 7 dias e é, frequentemente, precedida por dor abdominal. O paciente que não for adequadamente tratado nesta fase evolui para acidose metabólica, hemorragia grave em outros órgãos e o óbito ocorre em 12 a 24 horas.

LABORATÓRIO

São obrigatórias as seguintes alterações laboratoriais para caracterizar a dengue hemorrágica:

                - Trombocitopenia;

                - Hemoconcentração – aumento de 20% do hematócrito ou queda de 20% após expansão do volume intravascular.

• SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE

Ocorre pela perda de volume plasmático complicada por vômitos, diarréia e hemorragias de maior intensidade.

QUADRO CLÍNICO

A insuficiência circulatória manifesta-se como:

                - Sudorese;

                - Palidez;

                - Pulsos finos;

                - Hipotensão postural;

                - Taquicardia;

                - Cianose;

                - Pele fria e manchada;

                - Derrames cavitários;

                - Diminuição do diferencial entre pressões sistólica e diastólica.

OUTRAS MANIFESTAÇÕES

São quadros clínicos menos comuns:

                - Miocardite;

                - Hepatite;

                - Comprometimento do sistema nervoso central – devido a reações imunológicas que causariam edema cerebral, congestão vascular, hemorragias focais, infiltrados linfocitários perivasculares, focos de desmielinização e formação de imumnocomplexos.

                Durante a infecção aguda:

                               - Cefaléia intensa;

                               - Vômitos;

                               - Convulsão;

                               - Delírio;