1. Introdução

Na medula óssea são encontradas células precursoras de elementos figurados do sangue: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.

A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos de causa não conhecida que tem como principal característica o acúmulo dessas células na medula óssea.

Os principais sintomas dessa doença decorrem exatamente por causa desse acúmulo de células na medula, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulo vermelhos, causando anemias, glóbulos brancos, causando infecções e plaquetas, causando hemorragias e manchas roxas.

Depois de instalada, a doença avança rapidamente, exigindo início de tratamento rápido.

Os dois tipos de leucemia mais freqüentes em crianças  são a Leucemia Linfóide Aguda (LLA), ou Linfoblástica e a Leucemia não-Linfóide Aguda (LNLA), porém ainda existem outras que serão citadas no decorrer deste trabalho, contudo, será retratada com maiores detalhes a Leucemia Linfóide Aguda.

As manifestações clínicas das leucemias são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas da linhagem branca que se infiltram pelos vários tecidos do organismo, como amígdalas, linfonodos, baço, rins, sistema nervoso central e outros.

A fadiga, palidez e anemia aparecem pela redução na produção dos eritrócitos pela medula óssea. Febre e infecções são causadas pela redução, imaturidade e insuficiência dos leucócitos e pela redução do número de granulócitos, sendo uma das principais complicações e causa de óbitos de crianças com leucemia. Outras manifestações clínicas são valores sangüíneos alterados, contagem de plaquetas baixa e aumento do nível sangüíneo do ácido úrico.

O diagnóstico é reforçado pelo exame físico, porém, o diagnóstico final baseia-se no exame de medula óssea.

O tratamento tem como objetivo destruir as células leucêmicas através da associação de medicamentos (poliquimioterapia), controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate à doença no sistema nervoso central. Para alguns casos é indicado o transplante de medula óssea.

O tratamento é feito em várias fases: a primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado aparente de normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Esse resultado é obtido entre 1 e 2 meses após o início do tratamento, quando os exames de medula óssea e sangue e exame físico não demonstram qualquer anormalidade. Nas fases seguintes, o tratamento também varia de acordo com o tipo de leucemia, podendo ou não, durar mais de 2 anos.

São 3 as etapas do tratamento: consolidação (tratamento intensivo); reindução (repetição dos medicamentos usados na fase de indução da remissão) e manutenção (mais brando e contínuo por vários meses).

Há vários procedimentos médicos usados no tratamento da leucemia:

O mielograma, é um exame de grande importância tanto para o diagnóstico quanto para a avaliação da resposta ao tratamento. É feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para uma análise em microscópio.

A punção lombar é utilizada para a avaliação e consiste na aspiração do líquor para exame e também para injeção de medicamentos com a finalidade de impedir o aparecimento de células leucêmicas no sistema nervoso ou destruí-las. Na maioria das vezes é feita com anestesia local.

Como o tratamento da leucemia é demorado e requer repetidas transfusões e internações, os médicos implantam um cateter em uma veia profunda, facilitando a aplicação de medicamentos e diminuindo também, o sofrimento da criança com punções venosas repetidas.

2. Etiologia

 A origem do câncer infantil ainda intriga os especialistas porque qualquer criança pode desenvolver a doença. Ainda não há estudos sobre a relação entre alterações genéticas e o câncer infantil e, também não há comprovação que ele possa ser causado por exposição a radiações domésticas ou pelo consumo de substâncias adicionadas à alimentos industrializados.¹

As influências genéticas podem aumentar a probabilidade de uma criança desenvolver a doença, porém, a significação dessas anomalias no desenvolvimento da leucemia é desconhecido. (ZAGO e cols, 2001)

Benzeno, irradiação ionizante e certos alimentos contribuem para a etiologia da leucemia (ZAGO e cols, 2001).

3. Definição

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, câncer é o nome dado à divisão descontrolada de células e a capacidade que essas células têm de invadir outras estruturas orgânicas.

Enqüanto no adulto, o câncer afeta células do epitélio, nas crianças, afeta as células do sistema sangüíneo e de tecidos de sustentação, como nas leucemias, que são os tipos de câncer mais incidentes na faixa etárias dos 0 aos 18 anos.

4. Leucemia não-Linfóide Aguda (LNLA)

Englobam vários subtipos de leucemias de linhagem mielóide. Sua incidência é de 5 para cada 1 milhão de crianças menores de 15 anos e acomete principalmente crianças até dois anos de idade.¹[1]

Os fatores ambientais, que têm mostrado relação com um aumento de incidência de LNLA incluem tratamento com agentes alquilantes, particularmente em combinação com a radioterapia e o uso de maconha pela mãe. Assim, a anormalidade cromossômica pode ser a via para o desenvolvimento de LNLA em crianças com doença hereditária ou exposição a certos fatores ambientais.¹

Os lactentes de 1 ano de idade ou menos com LNLA apresentam leucocitose significativamente mais elevada, hepatoesplenomegalia, comprometimento do SNC e lesões cutâneas em comparação com crianças maiores e adolescentes. O diagnóstico de LNLA só poderá ser confirmado quando se examina a medula óssea e encontra-se 25% ou mais de blastos anormais, utilizando-se  de provas citoquímicas como, por exemplo, coloração de peroxidase que geralmente é positiva nos blastos mielóides.²

O tratamento é muito intensivo  para todos os pacientes e, na maioria dos deles é necessário provocar uma acentuada hipoplasia da medula, a fim de induzir a remissão.²

O tratamento pós-indução é controvertido quanto à modalidade mais eficaz, principalmente com relação aos pacientes com disponibilidade de doador compatível para o transplante de medula óssea, que é considerado o método mais eficaz de controle da doença, com maior índice de cura. A quimioterapia sob a forma de mantutenção por um longo período parece não prolongar substancialmente a sobrevida desses pacientes, sendo que a tendência atual é a de reduzir o período de tratamento quimioterápico pós-indução e usar uma terapêutica mais intensiva.[2]

5. Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

As LMCs são divididas em crônica, acelerada e blástica.

A fase crônica é caracterizada pela produção de células sangüíneas morfologicamente maduras que mostram apenas sutis anormalidades funcionais. De modo geral estão restritas à medula óssea, fígado, baço e sangue periférico. A fase acelerada ocorre desde meses a vários anos e a crise bástica pode ocorrer abruptamente ou após uma fase de aceleração da doença.

O tratamento inicial tem como objetivo a redução da viscosidade e deverá ser iniciado com drogas de efeito citorredutor. Estas terapia trazem ao normal a contagem de leucócitos e reduzem a esplenomegalia, mas não eliminam o clone maligno.[3]

O transplante de medula óssea com um irmão compatível pode curar 50 – 70% dos pacientes com LMC. Os resultados com pacientes transplantados na fase crônica são melhores que nos pacientes transplantados em fase acelerada ou blástica.[4]

6. Pré-Leucemia

A pré-leucemia na infância tem sido mais bem estudada nos últimos anos e inclui vários conceitos que antes eram definidos somente para adultos. As LMCs juvenis foram estudadas e preenchem os critérios para nova classificação e são hoje chamadas de LMMoC (Leucemia Mielomonocítica Crônica).[5]

As síndromes pré-leucêmicas e as síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de doenças que incluem a pré-leucemia mielóide aguda mielodisplásica (pré-LMA) e em crianças, muito raramente as leucemias pré-linfoblásticas (pré-LLA).[6]

A manifestação dos sintomas é geralmente mal-estar, perda de peso, dor óssea ou articular, priaprismo ou cloroma, aparecimento de leucocitose, trombocitose e anemia leve ou moderada.[7]

Reconhece-se o termo pré-leucemia para:

-          Pré-LLA: é o caso das crianças que evoluem para LLA após período de aplasia de medula ou após LMC tipo adulto em crise blástica linfóide;¹

-          Pré-LMA: é o caso das crianças que evoluem para LMA após período de SMD ou após LMC tipo adulto em crise blástica mielóide.¹

Geralmente essas crianças respondem à terapia pra LLA da mesma forma que as leucemias-linfóides que não têm antecedentes pré-leucêmicas.²

As células em estado pré-LMA são funcionalmente e numericamente anormais em pelo menos 2 das 3 linhagens da medula.²

7. Leucemia Linfóide Aguda (LLA)

É uma doença maligna de células linfocitárias derivadas das células indiferenciadas linfóides que estão presentes em grande número na medula óssea, no timo e nos glânglios linfáticos. Como ocorre na LMA, as células leucêmicas da LLA mantêm uma certa capacidade de multiplicação, mas não se diferenciam até formas mais maduras e normais. Assim, acumulam-se os linfoblastos ou células jovens em grande número e em etapas diferentes de sua maturação. (LORENZI, 2003)

Segundo a pediatra Emma Chen Sasse (2004), a LLA representa por volta de 75% dos casos de Leucemia e o pico de incidência ocorre entre 3 e 4 anos de idade. Irmãos de crianças com LLA, têm um risco de 2 a 4 vezes maior de também apresentarem LLA em relação à população geral e este risco ainda se multiplica nos gêmeos idênticos. Os casos de LLA são subclassificados de L1 a L3 analisando as características dos blastos. Porém, para esta classificação, é necessário que seja feita uma biópsia da medula óssea que será submetida à exames mais específicos.

Como mostra Emma, dois terços das crianças com LLA mostram sinais e sintomas da doença em um período de um mês até o diagnóstico. Os primeiros sintomas não são específicos e incluem falta de apetite, irritabilidade e fraqueza. Pode haver história associada de infecção viral respiratória ou vermelhidão no corpo que não desaparece completamente. Com a progressão da doença na medula óssea aparecem palidez, sangramentos não ligados à traumas e febre. Em 65% dos doentes, ao diagnóstico já há comprometimento dos linfonodos e aumento do baço. Em 25% dos portadores de LLA ao diagnóstico, há dores ósseas e nas articulações devido a doença aumentar a pressão dentro dos ossos. Raramente pode haver dor de cabeça e vômitos por envolvimento do cérebro, 66% apresentam massa no mediastino, evidenciada com exame de raio X e de tórax.

Os tratamentos podem diferir um pouco levando em consideração a idade do paciente e características dos exames de sangue, medula óssea e radiológicos. O tratamento inclui a indução, onde é administrado a quimioterapia até que a medula óssea não mostre mais células cancerosas e tratamento profilático do sistema nervoso central. Após a indução é feita a consolidação e a manutenção, com quimioterapia sistêmica durante mais de dois anos, para que todas as células leucêmicas sejam destruídas.[8]

O tempo transcorrido até a remissão varia muito. Crianças em que a medula óssea ou o sangue estão isentos de linfoblastos dentro de 5 a 14 dias, vevenciam remissões significativamente mais prolongadas e menor número de recidivas tardias do que as crianças que respondem com maior lentidão. (LEE e cols, 1998)

Com o longo tratamento baseado nessas drogas, é muito raro a racaída. Porém, quando acontece, usa-se outras quimioterapias que não foram usadas no primeiro tratamento ou caso haja doador compatível, realiza-se o transplante de medula óssea.¹

7.1. Morfologia

A classificação morfológica é feita de acordo com o sistema Franco-americano Britânico (FAB), levando em consideração o tamanho, volume, basofilia e vacuolizações citoplasmáticas; forma de núcleo e número de nucléolos. Compreende-se 3 tipos morfológicos: L1, L2 E L3. (DOUDO e cols, 1991)

O tipo L1 é o de maior incidência e, caracteriza-se pela presença de linfoblastos pequenos, cromatina nuclear condensada, núcleo de contorno regular e nucléolos pouco visíveis, citoplasma escasso e, em alguns casos, vacúolos podem ser observados. (MARINHO, 1984)

O tipo L2 caracteriza-se pela heterogeneidade dos elementos blásticos. Apresenta células de tamanho variáveis, núcleos tem uma cromatina menos condensada e nucléolos bem visíveis, citoplasma mais abundante do que no tipo L1 e, podendo também, possuir vacúolos. (MARINHO, 1984)

O tipo L3 é mais raro, caracteriza-se pela presença de blastos grandes, núcleo oval ou redondo, cromatina fina, e nucléolos não tão evidentes, citoplasma mais abundante. (MARINHO, 1984)

Aproximadamente 71% dos casos de LLA na infância são L1, 27% são do tipo L2 e apenas 2% são do tipo L3. (HENRY, 1999)

7.2. Etiologia

A etiologia da LLA está relacionada com mutações de genes secundárias a uma virose ou à ação de agentes físicos ou químicos. Entretanto, nem todas as crianças que estão em contato com certos agentes reconhecidamente mutagênicos apresentam a doença. Acredita-se que deva existir um fator individual de maior tendência para que esta doença esteja presente. (LORENZI, 2003)

As radiações ionizantes, os agentes quimioterápicos em geral e o benzeno têm sido considerados agentes leucemogênicos. Outras anomalias cromossômicas de natureza constitucional, como a doença de Fanconi, a síndome de Down e a síndrome de Bloon, também podem ser responsáveis pela maior incidência de LLA. (LORENZI, 2003)

Além da mutação genética, a ativação de genes é outro mecanismo de leucemogênese. A própria mutação genética pode causar a ativação de outros genes. O estudo de crianças filhas de pais expostos a radiações ionizantes constantes, revela que as mutações genéticas podem ser transmitidas pelas células germinativas. A mutação intra-uterina seria a causa de maior tendência dessas crianças virem a Ter leucemia aguda após novas exposições a fatores mutagênicos depois do nascimento. (LORENZI, 2003)

7.3. Diagnóstico

7.3.1. Diagnóstico Clínico

O quadro clínico não permite o diagnóstico diferencial entre LLA e LMA, nesses dois casos há fraqueza, palidez, hemorragias e quadro infeccioso, porém, na LLA é mais freqüente o crescimento de tecidos linfóides, provocando adenomegalia e esplenomegalia, além de infiltração do sistema nervoso central e fenômenos compressivos decorrentes do crescimento de gânglios linfáticos como mediatino e timo. (LORENZI, 2003)

7.3.2. Diagnóstico Laboratorial

Baseia-se no exame morfológico de esfregaços de sangue e de medula óssea, sendo encontrada alta porcentagem de linfoblastos mais ou menos anômalos. Esse exame sempre deve ser complementado com observação das células através de testes citoquímicos e imunofenotipagem. (LORENZI, 2003)

7.3.2.1. Mielograma

Costuma revelar hipercelularidade acentuada, com substituição quase total das células normais por linfoblastos leucêmicos. Muitas vezes, a morfologia dessas células é mais marcada nos esfregaços de material medular, facilitando a classificação. (LORENZI, 2003)

7.3.2.2. Reações Citoquímicas

Auxiliam na diferenciação entre LMA e LLA. As reações de Sudan Black e a peroxidase são completamente negativas ou positivas em cerca de 3 a 5% dos blastos leucêmicos. A reação da fosfatase ácida é importante para caracterizar a leucemia aguda tipo T. A reação de PAS é variável, podendo ser totalmente negativa ou revelando granulações positivas homogêneas e pequenas, ou grandes e grosseiras. (LORENZI, 2003)

Apenas a morfologia e o estudo citoquímico das células linfóides leucêmicas não permitem diagnosticar e classificar a totalidade dos casos de LLA, há de se recorrer a imunofenotipagem e métodos de genética molecular. Entretanto, a observação de esfregaços de sangue ou medula óssea feita com cuidado é ainda muito útil na detecção de células atípicas. (LORENZI, 2003)

7.3.2.3. Imunofenotipagem

Pela imunofenotipagem, as LLA podem ser separadas das formas de LMA. Utiliza-se a imunocitoquímica ou a citometria de fluxo. (LORENZI,2003)

Os anticorpos CD19, CD22, CD79a, CD10, CD3, CD2, CD5 e CD7 são usados para diagnosticar as LLA. As células linfóides costumam revelar padrões relativamente homogêneos, ao contrário dos blastos de LMA. (LORENZI, 2003)

Outros testes laboratoriais devem ser feitos para avaliar as condições gerais dos pacientes, como a punção de líquor, para identificar a presença ou não de infiltrado de células leucêmicas. (LORENZI, 2003)

7.3.2.4. Exames de Acompanhamento

1. Prévio ao Tratamento

• Sangue: hemograma e plaquetometria;
• Sangue: estudo da hemostasia (incluindo fibrinogênio);
• Sangue: glicemia;
• Sangue: avaliação da função renal com dosagem de uréia e creatinina;
• Sangue: eletrólitos: sódio, potássio, cloretos, cálcio e fósforo);
• Sangue: transferase: AST (TGO), aspartato-amino-transferase; e ALT (TGP), alanina-amino-transferase;
• Sangue: ácido úrico;
• Sangue: DHL e Beta2 Microglobulina;
• Fezes: parasitológico
• Eletrocardiograma. (INCA, 2001)

1. Ao início do Tratamento

• Sangue: hemograma: estudo da hemostasia, glicemia, uréia e creatinina, eletrólitos, transferases, amilase e pesquisa sorológica para HIV, HTLV, Hepatite B e C e sífilis;
  • Ecocardiograma com fração de ejeção;
  • Mielograma a cada mudança de fase do tratamento;
  • Exame citológico e bioquímico do LCR a cada punção lombar. (INCA,2001)

1. Durante a Fase de Manutenção

• Sangue: hemograma com plaquetometria, transferases, ácido úrico, uréia e creatinina mensalmente;
  • Fezes: parasitológico a cada 3 meses. (INCA, 2001)

1. Ao Término do Tratamento

• Sangue: hemograma com plaquetometria, ácido úrico, uréia e creatinina, DHL e Beta2 Microgobulina;
  • Mielograma;
  • Exame citológico do LCR. (INCA, 2001)

1. Após o Término do Tratamento

O paciente deverá ser avaliado a cada 2 meses no primeiro semestre, a cada 4 meses do segundo semestre, a cada 6 meses no segundo e terceiro anos e anualmente a partir do quarto ano fora de tratamento, por meio de: (INCA, 2001)

• Exame físico;
• Exames de sangue: hemograma com plaquetometria, ácido úrico, uréia e creatinina, DHL e Beta2 Microgobulina. As sorologias para HIV, HTLV, Hepatite B e C, sífilis e chagas deverão ser repetidas no 24º m~es após a última transfusão hemoderivado. (INCA,2001)

NOTA: a criança deverá ser acompanhada por Endocrinologista, para prevenção, avaliação e tratamento de possíveis efeitos colaterais tardios do tratamento. (INCA, 2001)

8. Tratamento e Prognóstico

Alguns fatores têm importância na orientação do tratamento, procurando-se identificar os casos em que há alto risco e aqueles para os quais existe risco-padrão. Essa relação se relaciona com o prognóstico da doença. Entre esses fatores há de se analisar: (LORENZI, 2003)

• Idade: a LLA que incide em crianças com idade entre 2 e 10 anos tem melhor prognóstico do que aquela que aparece antes dos 12 meses de idade ou nos indivíduos adultos;
• Número de Leucócitos: quanto maior a massa de células leucêmicas, pior o prognóstico;
• Sexo: o prognóstico é pior no sexo masculino;
• Outros Fatores de Mau Prognóstico: raça negra, presença de infiltração do SNC, adenomegalia e hepatoesplenomegalia volumosa, presença de massa mediastinal e falta de resposta ao tratamento inicial. (LORENZI, 3003)

9. Tratamento Radioterápico

No final do século XIX, foram descobertas as radiações  ionizantes e, com o descobrimento de diversas fontes radioativas, as radiações ionizantes passaram a ser utilizadas como terapia. Com o tempo, essa modalidade de tratamento foi sendo estudada e observada a melhor forma de aplicá-la como: tempo de tratamento, dose por aplicação e efeitos quando associada a drogas, potencializando seus efeitos ou protegendo os tecidos sadios à volta da lesão a ser tratada. Atualmente, a radioterapia visa administrar uma dose de radiação suficiente para erradica, por exemplo, a leucemia, poupando ao máximo os tecidos vizinhos normais, utilizando de toda a tecnologia de imagem disponível, métodos adequados de imobilização, assim como sistema de planejamento e computadores para cálculos precisos. (BARACAT, 2000)

9.1. Tipos de Radiação Ionizante

As radiações ionizantes podem ser divididas em eletromagnéticas, como os raios X e os raios γ, e as corpusculares, como os elétrons, as partículas α, os nêutrons, etc. Tanto os raios X como os raios γ causam o mesmo efeito biológico, porém, os raios γ são originários de isótopos naturais ou artificiais, como observa-se na tabela a seguir: (BARACAT, 2000)

TABELA 1 – Tipos de radiações ionizantes

Fonte: Livro Cancerologia Atual

Define-se as radiações por meio de densidades de ionizações que causam em um certo volume tecidual, conhecido como transferência de energia linear (LET). Os raios X, raios γ e elétrons são chamados de radiações de baixo LET, pela baixa densidade de ionização. Já os nêutrons e partículas β são chamadas de radiações de alto LET, pela alta densidade de ionização. (BARACAT, 2000)

9.2. Tipos de Radioterapia

A radioterapia pode ser dividida em teleterapia e braquiterapia. Na teleterapia, a fonte de irradiação encontra-se a 20cm ou mais do paciente. Em geral, emprega-se unidades de cobalto e aceleradores lineares; na braquiterapia, a fonte encontra-se em contato ou inserida no tecido tumoral e emprega-se isótopos radioativos, na forma de sementes, fios agulhas ou placas. (BARACAT, 2000)

                                                     
Fonte: Livro Cancerologia Atual                                    Fonte: Livro Cancerologia Atual

Figura 1: Microselectron para braquiterapia                 Figura 2: Acelerador linear Neptune 10.

de alta taxa de dose.

   
Fonte: Livro Cancerologia Atual

Figura 3: Unidade de cobalto Alcion II.

9.3. Radiossensibilizadores e Radioprotetores

A associação de quimioterápicos à radiação deve ser feita com cuidado, devido aos efeitos aditivos esperados. O emprego de substâncias que aumentem a vida média dos radicais livres sensibilizam a célula à irradiação e substâncias que consomem radicais livres protegem as células dos danos causados. (BARACAT, 2000)

9.4. Radiossensibilidade e Radiocurabilidade

O dano causado pela irradiação é um efeito probabilístico relacionado à quantidade de células clonogênicas presentes no início da radioterapia, sendo que a dose necessária para destruí-las é maior quanto maior o número de células. A cura depende da sensibilidade tecidual à radiação, volume-alvo necessário para o tratamento, dose total necessária, fracionamento diário, taxa de dose, técnica utilizada e nível de oxigenação tecidual. (BARACAT, 2000)

Com o avanço tecnológico da radioterapia, associada a melhores condições de imagem, consegue-se administrar doses maiores sem prejudicar os tecidos normais adjacentes. (BARACAT, 2000)

10. Tratamento Quimioterápico

Nos últimos anos, com grande importância para a evolução terapêutica, foram descobertos novos agentes naturais, como paclitaxel e semi-sintéticos, como etoposide e docietaxel. Atualmente, temos os modificadores de respostas biológicas que atuam indiretamente para mediar os seus efeitos antitumorais. Das proteínas que estão atualmente em experiência clínica, cita-se intérferons, interleucinas, fatores de crescimento hematopoético, fator de necrose tumoral, anticorpos monoclonais e vacinas tumorais. (BARACAT, 2000)

10.1. Agentes Quimioterápicos

Os agentes quimioterápicos são classificados em alquilantes, antimetabólitos, alcalóides de plantas, antibióticos antitumorais e diversos. (BARACAT, 2000)

10.1.1. Agentes alquilantes

O mecanismo de ação dos alquilantes ocorre na molécula do DNA, formando ligações covalentes através da alquilação dos diversos componentes nucleofílicos como os grupos amino, hidroxila, fosfato, sulfidrila, carboxila e imidazol. A promoção da alquilação ao DNA, proporciona nos casos de impossibilidade de reparo morte celular, mutagênese ou ainda carcinogênese. (BARACAT, 2000)

10.1.2. Agentes Antimetabólitos

São agentes farmacológicos constituídos por substâncias de estrutura química análoga a dos metabólitos normais, o que permite uma antagonização dos metabólitos normais, promovendo o bloqueio do sistema enzimático. São todos fármacos que atuam interferindo nos diferentes níveis da síntese dos ácidos nucléicos e, são diferenciados em antagonistas do ácido fólico, análogo das purinas e análogos das pirimidinas. (BARACAT, 2000)

10.1.3. Alcalóides de Plantas

Possuem agentes que caracterizam-se pela formação de um complexo ternário com a topoisomerase II e DNA, resultando na quebra do DNA. Atuam no ciclo celular nas fase S e G2. (BARACAT, 2000)

10.1.4. Antibióticos Antitumorais

Os antibióticos antracíclicos são constituídos pelos agentes doxorrubicina, daunorrubicina e idarrubicina. São capazes de intercalar-se com o DNA, comprometendo principalmente a síntese de DNA e RNA. Atuam na fase S do ciclo celular. (BARACAT, 2000)

10.1.5. Agentes Diversos

Os compostos platínicos são capazes de reagir com o NDA, formando ligações cruzadas intrafilamentares. Portanto, alquilam o DNA inibindo sua síntese. São ciclo e fase não específicos, atuando na fase S do ciclo celular.

11. Transplante de Medula Óssea

O transplante de medula óssea (TMO) é uma modalidade terapêutica que visa o tratamento da doença com uso de altas doses de quimioterapia associada, em determinados casos, com a radioterapia corporal total. A reconstituição hematopoética do paciente é feita pela infusão de células-tronco colhidas da medula óssea ou do sangue periférico.[9]

A indicação dessa modalidade é baseada no estado clínico do paciente e da evolução da doença. Na LLA, o melhor momento para essa terapia é após a obtenção da remissão completa da doença.¹

11.1. Identificação do Doador de Medula Óssea

O paciente realiza exames de investigação sobre a doença para obter certeza da remissão ou se a medula óssea está contaminada por células neoplásicas ou existência de doença no SNC. Em seguida, o doador realiza após exames complementares, como sorologia, mielograma, tipagem sangüínea e imunofenotipagem. Após esse procedimento, é realizado o teste de histocompatibilidade. (BARACAT, 2000)

11.2. Condicionamento

Para iniciar o processo de transplante, é necessário a colocação de um cateter de longa permanência, que será utilizado para a administração de drogas, nutrição parenteral prolongada (NPP), hemocomponentes, infusão da medula óssea e também para coleta de sangue para exames. (BARACAT, 2000)

O protocolo de condicionamento é iniciado com base no tipo de transplante de medula. Implica  altas  doses  de quimioterapia e/ou radioterapia local ou sistêmica; este processo é iniciado alguns dias antes da infusão da medula óssea. (BARACAT, 2000)

Os objetivos do condicionamento são erradicar as células malignas remanescentes no receptor, suprimir o sistema imunológico no receptor e abrir espaço no compartimento medular para o novo enxerto. (BARACAT, 2000)

TABELA 2 – Condicionamento – Processo de TMO

Fonte: livro Cancerologia Atual

11.3. Tipos de Transplante

11.3.1. Transplante Alogênico

No transplante alogênico, a medula óssea é retirada de um doador previamente selecionados por testes de compatibilidade sangüínea, normalmente identificado entre os familiares ou em bancos de medula óssea.

11.3.2. Transplante Autólogo

No transplante autólogo, a medula óssea ou as células-tronco periféricas são retiradas do próprio paciente e, em seguida, são armazenadas e reinfundidas após regime de condicionamento. (BARACAT, 2000)

11.3.3. Transplante Singênico

O transplante de medula óssea singênico é utilizado entre gêmeos idênticos. Vêm sendo empregado, em alguns centros, de forma experimental, o transplante com células de cordão umbilical. (BARACAT, 2000)

11.4. A Técnica

A técnica consiste na retirada de células-tronco periféricas estimuladas da medula óssea, pela crista ilíaca posterior através de múltiplas aspirações por agulhas de Thomas ou pela retirada com máquinas de aférese. Estas células vão circular na corrente sangüínea e por tropismo vão se alojar no interior da medula óssea iniciando a reconstituição hematopoética do paciente. (BARACAT, 2000)

O paciente passa por um período de aplasia[10], onde as principais complicações são a mucosite[11], tendência à fenômenos hemorrágicos e infecções oportunistas como citomegalovírus. Em decorrência do regime de condicionamento, pode ocorrer também uma doença denominada veno-oclusiva hepática, que consiste na obliteração fibrosa de pequenas vênulas hepáticas, causando icterícia e plaquetopenia[12]. (BARACAT, 2000)